|
项目 |
|
|
项目来源 |
|
本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：
|
受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字）
文件编号 |
□ 是，□ 否 |
|
受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字）
|
□ 是，□ 否 |
|
接收申办者赠予的礼品（大于200）（填写具体数字） |
□ 是，□ 否 |
|
接受申办者赠予的仪器设备 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的专利许可 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的科研成果转让 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的购买任何财产或不动产 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的出售任何财产或不动产 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的租借任何财产或不动产 |
□ 是，□ 否 |
|
存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票 |
□ 是，□ 否 |
|
本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者存在经济利益 |
□ 是，□ 否 |
|
本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者公司担任职务 |
□ 是，□ 否 |
|
主要研究者承诺 |
作为该项目的主要研究者，我的上述经济利益声明属实 |
|
签名 |
|
|
日期 |
|
赣公网安备36098102000192号